16 | 12 | 2017
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SIMV und BIPAP/ASB Drucken
Artikel - Beatmungsformen
Geschrieben von: Dirk Jahnke   
Mittwoch, den 23. Juli 2008 um 08:59 Uhr

SIMV (Synchronized Intermittend Mandatory Ventilation)

Ist eine Kombination aus assistierter Spontanatmung (PSV /ASB) und kontrollierten Beatmungshüben (PCV/BIPAP oder CPPV).

Der Anwender stellt eine Grundfrequenz für die mandatorischen Beatmungshübe ein.

Ein Erwartungsfenster befindet sich vor dem eigentlichen maschinellen Hub. Atmet der Patient innerhalb dieses Zeitfensters ein, kommt es zum vorgezogenen maschinellen Hub. Außerhalb des Fensters wird in der Regel die Atmung druckunterstützt also assistiert beatmet.

Das Erwartungsfenster dient der Synchronisation.

 

Einstellwerte SIMV :

also netto alle Parameter die für CPPV und CPAP/ASB benötigt werden !

Einstellwerte BIPAP/ASB

  • Pinsp
  • PEEP
  • tinsp
  • Atemfrequenz (mandatorisch)
  • ASB
  • Rampe (hier für BIPAP Hub und Spontanassist !)
  • Flowtrigger
  • FiO2

 

Der Grundgedanke bei SIMV und BIPAP/ASB ist den Patienten, durch Zurücknahme der mandatorischen Frequenz mehr Atemarbeit übernehmen zu lassen. Zu beginn wird z.B. mit einer Atemfrequenz von 10 beatmet. Der Patient muss nur einen kleinen Teil zu atmen. Durch Zurücknahme der mandatorischen Frequenz auf z.B. 5 muss der Patient mehr Atemarbeit leisten.

Die mandatorische Frequenz soll also in der Theorie die Atempumpe entlasten. Das kann, muss aber nicht funktionieren. Aufgrund der vielen Parameter mit  teilweiser Wirkung auf jeden HUB ist diese Beatmungsform sehr komplex( Rampe unter BIPAP - Wirkung auf mandatorischen wie auch auf assistierte Beatmung).

 BIPAP/ASB

Auch gilt es zu beachten das die Inpirationszeit bei niedriger mandatorischer Atemfrequenz nicht absolut gesehen werden darf. Halte ich bei einer Atemfrequenz von z.B. 8 an einem I:E von 1:2 fest, bedeutet dies eine Inspirationszeit von 2,5 Sekunden. Die Inspirationszeit sollte sich also an höheren Frequenzen mit jetzt verlängertem I:E zugunsten der Exspiration orientieren. Um so geringer die Atemfrequenz um länger die Exspiration ! Es kann Sinn machen ausgehend von einer hohen mandatorischen Frequenz bei Verringerung den tinsp einfach unverändert zu lassen.

Das Training der Atemmuskulatur hängt neben gewählter Mandatorischer Unterstützung von der Höhe des ASB’s ab. Ab einem ASB von +15 muss man von einer geringen Belastung ausgehen. Umgekehrt kann eine kleine mandatorische Druckamplitude bzw. Tidalvolumen zu mehr Bedarf und mitatmen beim mandatorischen HUB führen. Unter BIPAP zwar möglich aber eigentlich konträr zum Sinn dieser Beatmungsform.

Es gibt mit BIPAP eine gute Möglichkeit Patienten auch bei kontrollierter Beatmung die Möglichkeit zum atmen zu geben. Diese CPAP Atmung verbessert Hämodynamik und Oxygenierung. Also ohne angestrebte Extubation sicher die sinvollere, überschaubarere und einfachere Beatmungsform.

Im Weaning ist SIMV oder BIPAP/ASB meiner Meinung wenn nur im kontinuierlichen Weaning sinnvoll! Diskontinuierlich wenn nur mit hoher mandatorischer Frequenz und da gibt es meiner Meinung nach bessere/ einfachere Möglichkeiten.

Weant man kontinuierlich wurde/wird SIMV oder BIPAP/ASB gerne bei müden Patienten mit Apnoe Phasen genutzt. Aber macht das Sinn ? Einfach durchbeatmen und intermit. Auf ASB umstellen funktioniert auch. Bei ausreichender mandatorischer Frequenz wird man auch bei SIMV aktiv werden müssen, um den Patienten zum atmen zu bekommen. Das ein Patient einfach so unter Sedierung mit dem atmen bei ausreichender maschineller Ventilation anfängt ist ja eher die Seltenheit. Wenn dann besteht ja doch häufig ein Analgetika Bedarf, Fieber oder der Zeitpunkt für die Extubation ist bereits überschritten.

 

In einem Artikel von 1996 wird auch festgestellt :

 SIMV has the potential to increase the duration of
weaning if the mandatory rate is not carefully reduced.
Two recently published studies [1, 2] analysing the efficacy
of different weaning techniques have shown that
SIMV performs worse than PSV or T-piece in terms of
weaning duration and probability of successful weaning
after 14 or 21 days. In these studies, weaning with SIMV
was performed in a very similar way: the initial ventilator
rate was set at half the frequency used during assist-
control ventilation, without changing inspiratory
flow and tidal volume. The ventilator rate was then subsequently
reduced, according to the patients' clinical tolerance,
by 2–4 breaths·min
-1 at least two times per day.
Patients were extubated once they tolerated mechanical
rates of 4–5 breaths·min
-1 without signs of clinical intolerance
for periods ranging 2–24 h. The possibility of
improving SIMV performance, for example with low
PSV levels during spontaneous breaths, has not yet been
tested.“

Aus : Weaning from mechanical ventilation. J. Mancebo. ERS Journals Ltd 1996.

Eine der beiden Studien :

Esteban A, Frutos F, Tobin MJ, et al. A comparison of four methods of weaning patients from mechanical ventilation. N Engl J Med 1995

Wie man vielleicht merkt Cool mag ich SIMV und BIPAP/ASb nicht mehr. Es wirkt mir zu komplex in der Einstellung, mit dadurch zu vielen Fallstricken. Die Beurteilung der tatsächlichen Leistungsfähigkeit der Atempunpe kann erschwert werden. Es gibt Alternativen.

Wenn jemand neuere Daten auch zum Thema BIPAP/ASB hat - gerne Info an mich Smile

 

 
Kommentare (12)
Re:BiPAP (Expirationssynchro)
12 Dienstag, den 05. Juni 2012 um 09:40 Uhr
Dirk Jahnke
Moin Eric

In Sachen Sync. der Exspiration bin ich jetzt auch fündig geworden (allerdings Evita4). Die Sache mit den 5 sec Erwartungsfenster findet man übrigens in allen Betriebsanleitungen beim Thema BIPAP. Komme damit wie weiter unten ja schon beschrieben auch nicht so ganz klar.

Tschau
Dirk
BiPAP (Expirationssynchro)
11 Montag, den 04. Juni 2012 um 17:56 Uhr
Eric Burkhardt
Hallo Dirk,

ich habe im Evita 2 dura - Handbuch was gefunden: ..."Das "Trigger-Fenster" ist im Erwachsenenmodus
5 Sekunden lang, im Pädiatriemodus 1,5 Sekunden.
Bei Exspirationszeiten kleiner als 5 Sekunden bzw.
1,5 Sekunden erstreckt es sich über die gesamte Exspirationszeit.
Auf dem Pinsp-Niveau ist das "Trigger-Fenster" 1/4 ·Tinsp
Sekunden lang...."

Das würde bedeuten das die Synchronisierung der Expiration auf dem oberen Druckniveau (Pinsp) im letzten Viertel möglich ist. (also bei 2,0 sek. Pinsp hat der Patient in den letzten 0,5 sek. die Möglichkeit synchronisiert auszuatmen)
Ich glaube aber das das angegebene Triggerfenster von den 5Sek. im Handbuch nicht stimmt. Nach meinen Beobachtungen könnte das auch ein Viertel sein (kann aber nicht genau sagen ob von Tinsp oder der PEEP-Zeit).

ciao
Re:BiPAP (Expiration und Flow)
10 Samstag, den 02. Juni 2012 um 15:35 Uhr
Dirk Jahnke
Moin Eric

Klar, als Admin wird man schön benachrichtigt wenn irgendwo etwas geschrieben wird Smile

zu 1. Tja, da habe ich leider auch keine Zahlen :-( Werd aber man am Ball bleiben, vielleicht ergibt sich ja noch was.

zu 2. Grundflow gibt es bei der Evita Serie nicht. Die Centiva arbeitet meiner Meinung nach mit einem Grundflow. Bei der Evita muss schon ein Druckabfall wahrgenommen werden. Der führt zu Flow um den Druck zu halten. Der kann gemessen werden. Wenn schnell genug - Triggerung. Die XL misst übrigens im NIV Modus auch die Leckage und reagiert dann nicht so empfindlich. Der Patient muss also Leckage und eingestellten Flowtrigger leisten um einen assist zu bekommen. Man kann also sagen in diesem besonderen Fall/Modus(NIV) gibt es auch bei einer Evita XL einen Grundflow, wenn auch eher ungewollt Smile Bei anderen Eviten würde Leckage ja ggf. zur Fehltriggerung führen.

Grüße
Dirk
BiPAP (Expiration und Flow)
9 Samstag, den 02. Juni 2012 um 15:19 Uhr
Eric Burkhardt
Hallo Dirk,

ich hoffe du bist noch in diesem Beitrag aktiv.
Ich habe erstmal 2 Fragen:

1.) Wann wird im BiPAP auf dem oberen Druckniveau (Pinsp) das Expirationsventil geöffnet bzw. dem Patienten die Expiration erlaubt? (Zeit? Prouent der Tinsp?)

2.) Eine Frage zum Trigger... Der wird ja in l/min eingestellt und angegeben. Meine Frage ist: Herrrscht im Schlauchsystem vom Respirator ein ständiger Grund-/Basisfluß von dem der eingestellte Trigger "weggeatmet" werden muß (so stell ich mir das vor)? Wenn ja wie hoch ist der(v.a. Evita 2)? Oder beschreibt der Trigger nur die reine aufzubringende Atemanstrengung ohne das der Patient von einenm vorherrschenden Flow etwas wegatmen muß?

Finde leider zu beiden Themen keine genauen Angaben im Netz und unserer Wartungsmensch von Draeger kennt sich auch nicht aus Sticking Out Tongue

Würde mich über Antwort freuen!
Vielen Dank!
Re:Erwartungsfenster
8 Mittwoch, den 31. August 2011 um 20:32 Uhr
Dirk Jahnke
Moin Karsten

So,jetzt muss ich das erst einmal so hinnehmen Cool
Habe deine Angaben in Sachen 5 sec in der Betriebsanleitung unserer Evita 4 nach gelesen.
Kann es immer noch nicht glauben! Unter BIPAP/ASB macht das in meinen Augen absolut keinen Sinn.Die Bilder zu BIPAP sehen in Sachen Dauer des Erwartungsfensters auch ganz anders aus ! (kurzes Fenster jeweils direkt vor dem Druckwechsel)

In der Betriebsanleitung der EVITA2 schreibt man übrigens nichts zur Dauer.
Ein praktischer Test mit Blick auf eine Evita im Echtbetrieb hat sich leider nicht ergeben.

Habe jetzt aber schon ein Thema für den nächsten Dräger Kontakt Smile

Grüße
Dirk Jahnke
Re:Erwartungsfenster
7 Mittwoch, den 31. August 2011 um 10:40 Uhr
Dirk Jahnke
Moin Karsten

Muss das ganze in der Betriebsanleitung noch mal nachlesen. Aber mich beschleicht der Verdacht, dass in Sachen Erwartungsfenster Evita nicht gleich Evita ist. Die Angabe 25% Erwartungsfenster am Ende der Exspiration zum Druckwechsel auf pinsp habe ich aus "Atmen/Atmenhilfen" entnommen.
Dort wird die getriggerte Umschaltung von In- auf Exspiration übrigens mit Beginn der 0 Flowphase beschrieben. Also ohne fixes Zeitfenster.

"Deine" 5 sec. habe ich jetzt mit Verweis auf die Evita4xl gefunden. Nutzen die XL nicht.
Aber falls tatsächlich das Erwartungsfenster 5 sec beträgt macht BIPAP/ASB mit hoher mandatorischer Frequenz gar keinen Sinn. Cool
Am Respirator auch mit hoher Spontanfrequenz ist mir bisher unter reinem BIPAP kein so schneller erneuter Druckwechsel aufgefallen. Da die mandatorische Frequenz nicht überschritten wird, müsste sich auch die Exspirationsphase verlängern. Man könnte so in der Folge einen stark variierenden Autopeep erzeugen... Irgendwie gefällt mir der Gedanke mit den 5 Sec nicht Smile

Aber werde heute Abend schlauer sein !

Grüße
Dirk Jahnke
Erwartungsfenster
6 Mittwoch, den 31. August 2011 um 09:46 Uhr
Karsten Sick
Hallo Dirk,
meine Beschreibung bezog sich erst einmal auf eine "normale" SIMV Beatmung mit z.B. 5 maschinellen Atemhüben
Bei BIPAP verhält es sich ähnlich aber nicht hundertprozentig gleich.
Bei BIPAP wird der WEchsel vom unteren zu oberen Druckniveau und der Wechsel vom oberen zum unteren Druckniveaus mit der Patientenatmung synchronisiert ausgeführt.
Von PEEP zu Pinsp gilt ein Erwartungfenster von 5 sec im Erwachsenenmodus. Deine Anmerkung ist völlig richtig, dass dann unter Umständen die gesamte untere Zeit Erwartungsfenster sein müßte - das ist auch so (Betriebsanleitung Evita XL, S.213). Das heißt, wenn der Patient triggert bekommt er sofort den nächsten "BIPAP-HUB" - nur die Software erkennt wieviel untere Spontanatemzeit dem Patienten "gestohlen" wurde und verlängert die nächste Phase um den fehlenden Spontanatemteil. So ist garantiert, dass wirklich nur die eingestellte Anzahl an mschinellen Hüben appliziert wird.
Beim Wechsel von "oben nach Unten" gilt ein Erwartungsfenster von 25% von t insp. Das heißt auf den letzten 25% von tinsp wartet das Gerät auf die Exspiration des Patienten und senkt das Druckniveau synchronisiert mit der Ausatmung des Patienten ab.
Bis dahin erst einmal
Liebe Grüsse Karsten
Re:Erwartungsfenster
5 Dienstag, den 30. August 2011 um 21:07 Uhr
Dirk Jahnke
Moin Karsten

Bin ganz deiner Meinung, bis zum Absatz "...wartet das Gerät die Zeit des Erwartungsfensters ab (bei Dräger fest eingestellt 5 sec) und appliziert nach den 5 sec unaufgefordert einen kontrollierten Atemzug, um die eingestellte Mindesfrequenz an maschinellen Atemhüben zu garantieren."

Muss noch einmal ganz genau nachschauen, aber habe gerade zumindest gelesen, dass das Erwartungsfenster unter BIPAP 25% der Exspirationszeit entspricht. Bei 2 sekunden unteres Druckniveau, wären das dann 0,5 sek. Aber wie geschrieben unter BIPAP ! 5 Sekunden erscheint mir einfach zu lang. Bei einer mandatorischen Frequenz von 10 mit einer Inspirationzeit von 1 Sekunde, würde ja die gesamte Exspiration das Erwartungsfenster sein. Wann kommt denn dann der ASb ?!

Grüße
Dirk Jahnke
Erwartungsfenster
4 Dienstag, den 30. August 2011 um 13:00 Uhr
Karsten Sick
Hallo Zusammen,
vielleicht kann ich etwas zum Erwartungsfenster beitragen.
Es dient dazu den kontrollierten, maschninellen Atemzug mit der Inspirationsbemühung des Patienten zu synchronisieren. D.h. bei Triggerung im Erwartungsfenster wird immer ein kontrollierter/maschineller Atemzug appliziert und kein ASB-Atemzug.
Die Zeit der kontrollierten Inspiration (tinsp) wird immer eingehalten. Danach erhält der patient bei jeder weiteren inspirationsbemühung einen ASB Atemzug, wenn es vom Anwender eingestellt ist. Das geschieht so lange, bis wieder das Erwartungsfenster erreicht wird. Triggert der Patient- erhält er einen kontrollierten Atemzug synchronisiert mit seiner Einatembemühung. Schläft er kurz vor dem Erwartungsfenster ein und triggert nicht mehr- wartet das Gerät die Zeit des Erwartungsfensters ab (bei Dräger fest eingestellt 5 sec) und appliziert nach den 5 sec unaufgefordert einen kontrollierten Atemzug, um die eingestellte Mindesfrequenz an maschinellen Atemhüben zu garantieren.

Herzliche Grüsse

Karsten
simv/asb
3 Samstag, den 06. August 2011 um 12:27 Uhr
Benny
moin,

erstmal danke für die schnelle antwort.sehe das ja genauso,ich werde mir als letzte meinung nochmal die von Dr.Buhl(UKD) einholen,er arbeitet als oberarzt auf meiner station.mal gespannt was er dazu sagt.würde mich dann nochmal melden!

vielen dank und lieben gruß
Re : Simv / ASB
2 Freitag, den 05. August 2011 um 21:21 Uhr
Dirk Jahnke
Moin Benny

Meiner Ansicht nach befindet sich das "Erwartungsfenster" vor dem maschinellen Hub , also dem Druck Wechsel auf pinsp. Triggert der Patient in diesem Kurzem Zeitbereich erfolgt ein vorgezogener Druckwechsel auf pInsp und keine ASB Unterstützung. Der ASB kann nur auf dem unterem Druckniveau / "PEEP" außerhalb des Erwartungsfensters angetriggert werden. Alles andere wäre gerade bei geringer mandatorischer Frequenz auch wenig sinnvoll !

"asb genau genommen ganz zu anfang des erwartungsfensters getrigget werden muß" - für mich falsch


"oder ob er wirklich außerhalb dieses fensters liegt." - für mich richtig

Grüße
Dirk Jahnke
simv/asb
1 Freitag, den 05. August 2011 um 15:01 Uhr
Benny
Hallo,

meine frage ist,ob bei simv/asb der asb genau genommen ganz zu anfang des erwartungsfensters getrigget werden muß,oder ob er wirklich außerhalb dieses fensters liegt.in meiner beatmungsklausur hab ich für letztere definition keinen punkt erhalten,da meine dozentin der meinung ist,das außerhalb des fensters kein asb erfolgt.ist das richtig?

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