21 | 06 | 2018
Neuste Artikel
Kontinuierliches / diskontinuierliches Weaning Drucken
Artikel - invasive Beatmung
Geschrieben von: Dirk Jahnke   
Donnerstag, den 10. August 2006 um 01:00 Uhr

Ein kurzer Artikel zum Thema Weaning !

Kontinuierliches / diskontinuierliches Weaning ?

 

Kontinuierliches Weaning

 

Dem Patienten wird zum trainieren der Atemmuskulatur die Respiratorunterstützung meist über den Modus CPAP/ASB reduziert. Dies geschieht über Stunden ,Tage oder Wochen je nach Klinik des Patienten. Zeichen der Anstrengung führen zum steigern der Respiratorunterstützung. Teilweise wird mehrfach am Tag der Grad der Unterstützung verändert.

Ab einem ASB von Netto 20 mbar muss der Patient nur eine minimale Atemarbeit erbringen.

 

Diskontinuierliches Weaning

Das hier beschriebene Vorgehen ist der Ablauf in meinen Tätigkeitsbereich!

 

Am Respirator wird der Patient grundsätzlich kontrolliert beatmet ! Spontanatmung ist nicht erwünscht und sollte nur sporadisch auftreten. Spontan wird nach einem Plan ohne Maschinelle Unterstützung geatmet. Dies geschieht am Anfang meist nur für einige Minuten. Nach dieser Phase muss wieder maximal entlastet werden. Als Modus für die kontrollierte Beatmung hat sich BIPAP bewährt da dem Patienten z.B. beim husten eine gewisse Freiheit bleibt. Geplant wird nun die Phase der Spontanatmung verlängert bis der Patient vom Respirator getrennt ist.

 

Im Weiteren werde ich nun auf das praktische Vorgehen zum diskontinuierlichen Weaning eingehen.

 

Wann beginnen ?

 

Der Patient wird meist tracheotomiert sein. Er sollte wach und am besten kooperativ sein. Hämodynamik und Herzrhythmus sollten stabil sein. Die Oxygenierung sollte bei einem FiO2 von 0,4 und einem PEEP <= 8 stabil sein.

Die Ausgangssituation der Atempumpe also der Atemkraft ist erst einmal für den Beginn unerheblich.

 

Wie beginnen?

 

Am Anfang stand der Plan!

Wird beschlossen den Patienten diskontinuierliches zu weanen, sollte eine subjektive Einschätzung seiner Möglichkeiten stattfinden. Wie lange glaubt der Planende ist eine Spontanatemphase sinnvoll. Hilfreich kann ihr ein Test sein. Der Patient wird unter einer Zeitvorgabe vom Respirator getrennt. 5 min zum Anfang haben sich bewährt. Klappt das kann eine Planung für den Folgetag wie folgt aussehen:

 

Bis 7:00 Uhr BIPAP kontrolliert dann alle 2 Stunden 5 min feuchte Nase 3 Stunden Mittag dann bis 22 Uhr erneut alle 2 Stunden 5 min Spontanatmung.

 

Sollte man das am Abend des ersten Tages das Gefühl haben der Patient ist unterfordert – sollte der nächste Tag entsprechend anders geplant werden. Kurzfristiges abweichen vom Plan ist nicht sinnvoll, da so im Falle eines Weaningversagens der Grund natürlich erst einmal in der Nichteinhaltung des Planes liegt!

Weaningplan

 

Wichtig also :

Abends mit dem Nachtdienst REFLEKTIEREN und REAGIEREN (RR) !

 

Nachteile einer Druckunterstützung (ASB):

 

  1. es wird meist keine feste Druckunterstützung eingehalten (z.B. ASB 5mbar über PEEP) , die Atempumpe wird nur unsicher belastet
  2. Hohe Atemfrequenzen, die wir unter reiner Spontanatmung über feuchte Nase als tolerierbar einschätzen führen am Respirator zum Hechelalarm.
  3. Umstellung des Respirators aufwendig (Dokumentation!) – Gefahr von Fehleinstellung z.B. (ASB auch unter eigentlich kontrollierter BIBAP Beatmung)
  4. Weaningerfolg/Fortschritt nicht sicher zu ermitteln - da Atemunterstützung variabel

 

Also lieber kurz spontan als über Stunden unterstützt.

 

Gibt es Oxygenierungs bzw. bei COPD Patienten Probleme mit der Atemmechanik kann Spontanatmung unter CPAP weiterhelfen. Dafür kann man den CF800 oder auch ein reduzieren von P1 auf das Niveau von P2 (=CPAP) nutzen.

 

Grundsätzlich soll der Patient nicht ruhig und entspannt mit einer Atemfrequenz von 15 an der feuchten Nase atmen. Er darf sich anstrengen. Wichtig ist die Entlastung nach der Belastung unter BIPAP.

 

Eckpunkte für das diskontinuierliche Weaning :

 

  • Weaning ist geplant
  • Atempumpe wird max belastet
  • Atempumpe wird max entlastet
  • Reflektion und Reaktion in der Übergabe Spät an Nachtdienst
  • Nachdienst schreibt neuen Plan
  • Letzte Spontanphase am Abend kann zum experimentieren genutzt werden, da lange kontrollierte Beatmung folgt!

Welches Konzept für welchen Patienten ?

 

Kontinuierlich werden sicher nachbeatmete bzw. direkt postoperative Patienten geweant. Es geht ja meist nicht um einer schwache Atempumpe sondern eher um ein ausschlafen der verabreichten Medikamente. Dann kommt sicher eine Grauzone. Der unkomplizierte Patient kann sicher kontinuierlich geweant werden.

 

Entsteht eine Schleife aus ASB rauf/runter – wirkt das Team oder der Patient frustriert – scheint das diskontinuierliche Weaning vorteilhaft. Klare Struktur für alle Beteiligten. Der Patient nimmt die feuchte Nase eher als Fortschritt war, wie ein umstellen des Respirators.

 

 

Grundsätzlich ist für Patienten mit chronisch erschöpfter Atempumpe (COPD, neuromuskuläre Erkrankungen) meiner Erfahrung nach das diskontinuierliche Weaning zu empfehlen.

 

Dirk Jahnke

1/2006

 

 
Kommentare (7)
Link zur Präsentation
7 Mittwoch, den 17. Juni 2015 um 21:43 Uhr
Annika
Vielen Dank! Fand diese Beschreibung/Zusammenfassung, nachdem mein weaning-Vortrag gerade fertig war ;-) Am neuen Krankenhaus ist diesbezüglich noch so wahnsinnig viel zu tun (da merkt man, wie verwöhnt man an der Uniklinik war)----auch und besonders auf Seiten der Ärzteschaft, für die ich den Weaningplan vorstellen soll.
Ja, er SOLL sich anstrengen. Aber sieht halt doof aus und führt zu störenden Rückfragen...
Re:kontinuierliches/diskontinuierliches weaning
6 Samstag, den 29. Juni 2013 um 23:57 Uhr
Dirk Jahnke
Moin Christoph Scholz

Klassisches Klientel des diskontinuierlichen Weanings sind ja Patienten mit chronisch erschöpfter Atempumpe. Meist wird es bereits nach kurzer Beatmungsdauer doch eher schwierig auf "sanften" Weg die Beatmung zu beenden. Besonders wenn die erschöpfte Atempumpe bereits zur Intubation geführt hat. Glaubt man den Fachleuten führt eine komplette Entlastung in diesen Fällen zur besten Erholung der Atempumpe. Auch unter PPS muss man ja irgendwie belasten. Und irgendwann wird man wenn mann eine TK platziert hat auch auf die feuchte Nase wechseln. Meist wahrscheinlich zunächst nur intermittierend. Ob man mit assistierter Beatmung vernünftig planen kann ? Auf jeden Fall wird der Vorgang und die nötige Anpassung des Respirators sicher komplizierter. Nicht jeder wird mit "modernen" Beatmungsmodi wie PPS zurecht kommen. Erinnere mich noch an die Zeit als zur Einstellung von PPS die Resistance und Compliance am besten unter Relaxierung ermittelt werden sollte Cool

Also bleibe dabei - diskontinuierliches Weaning ist auch in der heutigen Zeit ein gut planbarer Weg Patienten zu trainieren. Viele sind besonders in der Entlastung deutlich zufriedener und aktivier an der Genesung beteiligt als Patienten die kontinuierlich assistiert Beatmet werden. Auch ein Wechsel von kontrollierter Beatmung über Nacht und assistierter über Tag ist diskontinuierlich Been Smacked In The Mouth/Wears A Brace/My lips are seale
kontinuierliches/diskontinuierliches weaning
5 Samstag, den 29. Juni 2013 um 23:02 Uhr
Christoph Scholz
Mit den "neuen" Beatmungsmodi PPS bzw PAV, welche frühzeitig eingesetzt werden sollten und mit denen sehr geziehlt die Atemmuskulatur unterstützt wird, ist das klassische Weaning eigentlich überholt und mutet mittelalterlich an. Leider ist die Anwendung von PAv (Bennett) bzw PPS (Evita) noch wenig verbreitet und setzt auch ein größeres Können der beteiligten Therapeuten vorraus. Wenn frühzeitig die Atemarbeit des Patienten im normalen Bereich gehalten wird, atrophiert auch die Atemmuskulatur nicht und muss dann nicht mühsam aufgebaut werden.
Re:Studie zum Weaning
4 Montag, den 24. August 2009 um 08:39 Uhr
Dirk Jahnke
Moin Obi

Interessant Smile :

http://www.cmj.hr/2004/45/2/15103752.pdf

Dort kann man den Volltext der Studie finden.

Scheint ja allerdings um oral intubierte Patienten zu gehen. Bei oraler Intubation mit einer feuchten Nase zu arbeiten kann ich mir eher nicht vorstellen.
Der Spontanatemversuch alle 24 Stunden spricht ja auch eher für eine Umsetzung des "Weaningprotokolls" Wenn Kriterien erfüllt dann Extubation. Also kein direktes geplantes Training des Patienten über Tage bei schwierigem Weaning.

Ein Großteil der Patienten, die nach dem von mir beschriebenen Vorgehen geweant worden sind hätten über viele Tage die 2 Stunden nicht in den nötigen Parametern geschafft. Ein PSV von 8 cm/H2O wurde vorher nicht erreicht sonst wären sie wahrscheinlich auch bei uns eher kontinuierlich geweant worden bzw. nicht tracheotomiert worden.
Die Patientengruppe die ich hier beschreibe sind eher die 14 (PSV) bis 30 % (TStück), die in der Studie nicht erfolgreich extubiert worden sind.

Sehe die Untersuchung eher als Argument gegen das T-Stück atmen am oralen Tubus was ja auch noch in den Kliniken stattfindet Cool

Grüße
Dirk Jahnke
Studie zum Weaning
3 Montag, den 24. August 2009 um 07:55 Uhr
???
Zumindest eine Studie kann ich anführen "Comparison of pressure support and T-tube weaning from mechanical ventilation: randomized prospective study." Croat Med J. 2004 Apr;45(2):162-6. Abstract ist unter www.Pubmed.com einzusehen.
"For the patients with weaning difficulties and Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) II score >20 on admission, PSV was the superior method of weaning according to rate of successful extubation, time of weaning from mechanical ventilation, total time of mechanical ventilation, and length of ICU stay (p
re:Diskontinuierlich versus kontinuierlich
2 Mittwoch, den 29. Juli 2009 um 08:01 Uhr
Dirk Jahnke
Moin Oliver Lux

Der Artikel basiert auf meinen Erfahrungen.
Gestützt wird das diskontinuierliche Weaning sicher vom Bereich der intermittierenden Selbstbeatmung. Hierbei wird ja auch die Atempumpe be- und entlastet.
Auch bei uns wird die Mehrheit der Patienten kontinuierlich geweant. Da ja in der Regel 80% der Patienten rasch vom Respirator getrennt werden können.

Zumindest eine Studie führe ich unter
http://www.atmungbeatmung.de/alle-artikel/beatmungsformen/123-simv-und-bipapasb
auf. Nur klärt diese nicht die Frage kont. oder diskont.

Allg. Expertenaussage ist meines Wissens nur das geplantes Weaning schneller zum Ziel führt.

Behaupte mal bei den meisten Tracheotomierten Patienten landest man irgendwann beim diskontinuierlichen Weaning. Der Patient wird vom Respirator getrennt und ohne Planung bei Erschöpfung wieder angeschlossen. Beim Konzept des diskontinuierlichen Weanings macht man das halt gleich zu beginn und zwar mit Plan.

MFG
Dirk Jahnke
Diskontinuierlich versus kontinuierlich
1 Mittwoch, den 29. Juli 2009 um 07:06 Uhr
???
Gibt es dazu auch Studien, bzw. belegbare Empfehlungen?
LG,
Oliver Lux

Ihren Kommentar hinzufügen

SmileCoolCrying or Very SadEmbarrassedA Smoker/Foot in mouthSadUser is an angel (at heart, at least)A Kiss/Lips Are SealedLaughingBiting one's tongue/Put Your Money Where Your Mouth IsBeen Smacked In The Mouth/Wears A Brace/My lips are sealeSurprisedSticking Out TongueConfusedWinkYelling
Ihr Name:
Betreff:
Kommentar:
  Bild, welches den Sicherheitscode enthält
Sicherheitscode:
Umfrage
O2 Gabe per Nasenbrille oder Maske - Anfeuchtung ?
 
Letzte Kommentare