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Artikel - invasive Beatmung
Geschrieben von: Dirk Jahnke   
Mittwoch, den 09. August 2006 um 16:00 Uhr
Probleme unter der Respiratortherapie und ihre Beherrschung.
Technik aber auch Patienten können immer wieder zu nicht klar lokalisierbaren Problemen führen. Die Ursache muss natürlich rasch gefunden werden. Doch in vielen Fällen und abhängig von der Erfahrung/des Wissens des Anwenders fällt das identifizieren der Problemquelle mehr oder weniger schwer.

 

Deshalb diese kleine Hilfestellung.

 

Grundsätzlich steht die Sicherheit des Patienten an oberster Stelle. Deshalb immer sichergehen das ein funktionsfähiger Beatmungsbeutel am Bett liegt. Eine Maske für den Fall der ungeplanten Extubation oder Dekanülierung ist auch eine gute Idee!

 

Abhängig vom Schweregrad sollte dieser Beutel auch ein PEEP Ventil bzw. die Möglichkeit der 100% O2 Ventilation bieten. Es macht wenig Sinn einen Patienten von 100% auf Raumluft beim bebeuteln umzustellen. Ein PEEP von mehr als 10 cmH2O mit hohem FiO2 muss auch mit dem Beutel bedienbar bleiben!

 

Im Zweifel den Patienten erst einmal an die Hand / Beatmungsbeutel nehmen. So die Ventilation/Oxygenierung sichern. Eine zweite Kraft kann dann den Respirator überprüfen. Beim bebeuteln merkt man ganz schnell ob ein Problem mit dem Patienten vorliegt!

 

Allg. Vorgehensweise :

 

-Ruhe bewahren

-Vitalzeichen des Patienten überprüfen

-bei unklarer Situation 2. Person ans Bett holen ! (ein Arzt ist natürlich auch gut – nach meiner Erfahrung aber eher schlecht zum checken des Respirators nutzbar)

-Display des Respirators auf Fehlermeldung überprüfen

-Auskultatorisch die Belüftung ggf. schon am Beatmungsbeutel überprüfen

-Respirator auf 100% bei vermutlichem Patientenproblem



 

Beispiele für Probleme :

 

-versehentliche Extubation / Dekanülierung

 

Oberstes Gebot ist hier, wenn die Spontanatmung nicht reichen sollte, das sichern der Atemwege. Also Atemwege freimachen und bebeuteln. Der Respirator kann erst einmal ausgeschaltet werden – dämpft die Soundkulisse. Reintubation vorbereiten lassen, Patient reintubieren. Und das sollte es gewesen sein.

 

Schwierig kann die Situation bei versehentlicher Dekanülierung einer Trachealkanüle sein. Die meisten respiratorabhängigen Patienten werden heute dilatativ mit einem Tracheostoma versorgt. Der Zugang zu den Atemwegen wurde also nicht chirurgisch frei präpariert. Eine Rekanülierung kann sich schwierig gestallten.

 

Deshalb sollte natürlich die Art des Tracheostomas bekannt sein. Bei dil. Tracheostomen sollte immer ein Satz Führungshilfen und die kleinst mögliche Trachealkanüle neben der normalen Größe am Bett liegen. Im Zweifel muss natürlich auch hier erst einmal oral reintubiert werden.

 

Kompliziert wird der Fall bei einer teilweisen Dekanülierung des dil. Tracheostomas. Die Kanüle kann aus der Trachea unglücklich ins Unterhautgewebe rutschen. Eine Beatmung ist so natürlich nicht mehr möglich. Auch hier hilft nur das oben beschriebene Vorgehen nach kompletter Dekanülierung. Die Situation muss jedoch erst einmal erkannt werden. Ein schnell aufläufiges Hautemphysem ist eins der Zeichen. Eine Sondierung der Kanüle mittels Absaugkatheter schafft Klarheit.

 

-Verschluss des Beatmungszuganges

 

Durch Sekret oder Koagel kann es zum Verschluss des Beatmungszuganges kommen. Der Respirator wird Druck aufbauen aber kein Volumen transportieren.

Alarm könnte Apnoe oder Druck hoch sein. Am Beutel wird man die Unmöglichkeit der Ventilation erkennen. Helfen kann absaugen evtl. mit Lavage, stoßartiges bebeuteln oder wenn es schnell geht und die Zeit da ist eine Bronchoskopie.

Wenn nichts geht muss der Beatmungszugang rasch gewechselt werden.

Handelt es sich um ein Problem mit dem Cuff (Cuffprollaps) hilft entblocken – Beatmungszugang etwas vorschieben und vorsichtig erneut aufblocken. Ist der Cuff entblockt sollte sofort wieder ventiliert werden, wenn auch teilweise aus dem Mund herraus.

 

- AMV fällt bzw. keine Ventilation, AMV AF hoch

Neben den oben aufgeführten Problemen gibt es natürlich noch weitere Möglichkeiten warum der Respirator nicht ventiliert.

 

Bei einem Gerätedefekt hilft im Zweifel nur der Gerätetausch. Lässt der Patient sich am Beutel ohne Probleme beatmen liegt das Gerät als Verursacher nahe. Also im Zweifel neues Gerät und Gerätecheck ohne Patient.

 

-Patient presst oder ist Obstruktiv

 

Pressen : Zu erkennen an einer inspiratorischen Bauchpresse,

 

Obstruktion: Zu erkennen auskultatorischer Spastik, Flowkurve wird flach, Resistance geht hoch, exspiratorischer Einsatz der Atemhilfsmuskulatur. Wichtig hier die Kombination der Merkmale.

 

Neben Sedierung evtl. Relaxierung und medikamentöser Therapie kann auch eine gezieltes mehr ventilieren durch einen kurzfristigen höheren inspiratorisch höheren Druck die Situation durchbrechen. Der Patient befindet sich in einen Teufelkreislauf durch die Minderventilation. pCO2 steigt, pH fällt und er wird hypoxisch werden. Schaffe ich wieder Ordnung in die Blutgassituation kann sich das Pressen geben.

 

-Apnoe

 

Eine Recht einfache Situation in einem rein spontanen Atem Modus. Patient in einem kontrollierten Modus beatmen.

 

Ursachen: Opiatüberhang, Patient relaxiert, zentrale Störung

 

Es kann natürlich auch an einem zu hoch gewählten Unterstützungsdruck liegen. Wenn der Patient atmet werden die Atemzüge sehr tief sein. Das Tidalvolumen ist also sehr groß. Jetzt sollte natürlich die Druckunterstützung verringert und nicht kontrolliert beatmet werden. Vorraussetzung ist natürlich eine gute BGA.

 

-Tachypnoe

 

Neben einer schwachen Atempumpe, Fieber, einer metabolischen Azidose kann auch ein Relaxierungsüberhang hierzu führen. Es besteht die Gefahr des Hechelns mit kleinen Atemzugvolumen, hoher Totraumventilation und CO2 Retention.
Allg. sollte, wenn die Situation nicht tolerierbar ist, die Respiratorunterstützung gesteigert werden.

 

--Ende Beispiele

 

… auf Wunsch auch mehr oder ausführlicher

 

 

Besonders bei mehreren Problemebenen wie z.B. Atmung und Kreislauf sollte man am Respirator erst einmal den einfachen und sicheren Weg wählen. Also bei krankheitsbedingten Problemen FiO2 rauf auf 100% und Beatmung mit einem kontrollierten Modus z.B. BIPAP/CPPV sichern. Dies ermöglicht sich zunächst auf die anderen Probleme konzentrieren zu können.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 
Kommentare (1)
Erklärungen
1 Sonntag, den 22. März 2015 um 01:44 Uhr
Chrissy
Sehr gute Erklärung vielen Dank

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