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Artikel - invasive Beatmung
Geschrieben von: Dirk Jahnke   
Freitag, den 27. Oktober 2006 um 12:21 Uhr
Spontanatmung unter BIPAP erreichen und erkennen

In den letzten Jahren, sicher auch durch Weiterentwicklung der Beatmungstechnik , wird von vielen Fachleuten gerade in der kritischen Phase eine Förderung der Spontanatmung gefordert. Durch Spontanatmung erreicht man eine leichte Verbesserung der Hämodynamik und eine bessere Belüftung der dorsobasalen Lungenabschnitte unter Zwerchfellaktivität. Bei diesem Vorgehen bietet sich BIPAP an. Der Patient hat in jeder Phase der Beatmung zusätzlich die Möglichkeit zu atmen.


Doch die Beatmung muss entsprechend eingestellt werden, um einen Spontanatemanteil zu erreichen.

Atemsteuerung:


Einen Teil der Atemsteuerung stellt das pCO2 da. Der Körper ist grundsätzlich bemüht, den pCO2 im Bereich von 35-47 mmHG zu halten. Diese Regulation findet durch Ventilation statt. Um das pCO2 zu senken atmet man mehr ( AMV steigt), um es steigen zu lassen atmet man weniger (AMV fällt). Willkürlich kann man das allerdings nicht beeinflussen!

Ventilation :


Bei einem tief sedierten, relaxierten Patienten besteht eine Störung in der Atemregulation. Der Körper/die Atempumpe ist entweder nicht in der Lage die Ventilation zu steuern bzw. der Schwellenwert zur Steigerung der Ventilation ist nach oben verstellt. Es kommt zur Hypoventilation. Voraussetzung für gewollte Spontanatmung ist also ein nicht relaxierter und angepasst sedierter Patient.

Liegt unter maschineller Beatmung eine Normoventilation oder Hyperventilation vor , muss der maschinelle Anteil reduziert werden.

Reduzierung von Maschinenarbeit


Der Anteil an Respirator- Atemarbeit kann auf zwei Arten reduziert werden. Man kann die Frequenz bzw. den delta P also die Druckamplitude reduzieren.

Frequenz :

Reduziere ich die Frequenz wird es aufgrund des pCO2 Anstiegs zur Spontanatmung kommen. Jedoch primär auf dem unteren CPAP Niveau. Sieht man unter BIPAP beide Druckniveaus als CPAP Level, wäre auf dem unteren Niveau die FRC leicht erhöht – auf dem oberen dagegen deutlich mehr. Spontanatmung also jetzt bei leicht erhöhter FRC. Spontanatmung auf dem oberen Druckniveau wird man abhängig vom Inspirationsdruck und Atemzugvolumen nicht sehen.

Druck:

Der meiner Meinung nach bessere Weg den Patienten zu spontannisieren ist eine senken des Inspirationsdruckes. Auf diesem Weg gibt man dem Patienten Platz für Spontanatmung bei deutlich erhöhter FRC, so dass besonders durch die maschinelle Beatmung nicht erreichbare Bereiche (dorsobasal) profitieren. Gerade unter recht tiefer Sedierung sieht man so häufig Spontanatmung. Der bekannte Satz "Luft holen" wird wohl durch den maschinellen Hub des Respirators übernommen. Der Respirator leitet ein - der Patient macht weiter.

Bei diesem Weg wird man auch Spontanatmung auf dem oberen CPAP Niveau sehen. In vielen Fällen unter tiefer Sedierung auch nur auf dem oberen Niveau!

Praxis

Reduziere ich die maschinelle Atemarbeit steigt das pCO2 , der Patient sollte atmen. Habe ich den Patienten vorher in einem vernünftigen Bereich ventiliert (z.B. pCO2 obere Norm bei tiefer Sedierung) kann ich mich am AMV vor der Umstellung orientieren. Nach einigen Minuten sollte sich das AMV wieder im alten Bereich befinden. Bleibt das AMV im Verlauf trotz reduzierter Beatmung stabil, wird uns die BGA Kontrolle auch ein gleichbleibendes pCO2 zeigen.

Wie Spontanatmung erkennen:

Neben dem klinischen Eindruck erkennt man Spontanatmung auch am sinusartigen Verlauf der Flowkurve. Atmet der Patient auf dem oberen CPAP Niveau mit, geht der dezelerierte Flow des kontrollierten Beatmungshubes meist in den sinusartigen Flow der Spontanatmung über. Dies wird vom Respirator nicht als Spontanatmung gewertet, da er nicht die Flowform analysiert . Der numerische Wert für AMV spontan oder Frequenz spontan ist also verfälscht. Die tatsächliche Atemleistung des Patienten liegt höher. Im extrem zeigen diese Werte null an. Der Patient kann jedoch bei entsprechender Einstellung einen Großteil der Atemarbeit erbringen.

Flowkurve:Spontanatmung auf dem oberen CPAP Nivau


Zeigt der Respirator auch unter BIPAP die Compliance an, kann man nach Umstellung einen deutlichen Anstieg wahrnehmen. Es wird dank der Atemarbeit des Patienten mit weniger Druck mehr Volumen appliziert.

 

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