Intubation

Indikationsstellung

Die Indikation zur Intubation ist eine klinische Entscheidung. Erhobene Werte sind nur

Bausteine im Rahmen der Indikationsstellung. So gilt: „Es wird ein Patient und keine BGA intubiert“. Gerade chronisch pulmonal erkrankte Patienten leben mit einem dramatisch gestörten Gasaustausch recht stabil. Allgemein ist die Intubation eine symptomatische Therapie. Man versucht Defizite der Atmung maschinell auszugleichen. Mit der Intubation gehen aber auch Komplikationen wie Infektion und Atelektasenbildung einher, so sollte möglichst im Rahmen einer respiratorischen Insuffizienz die Intubation, so lange wie möglich und sinnvoll vermieden werden. Es gibt jedoch Situation in denen die Gefahr, der Schaden durch die respiratorisch Insuffizienz grösser einzuschätzen ist, als die Komplikationen der Intubation und Beatmung.


Es gilt jedoch, dass zunächst alle sinnvollen nichtinvasiven Möglichkeiten ausgeschöpft sein sollten.


Gerade aus diesem Grund ist die Intubation im Grenzbereich eine subjektive Endscheidung. Sie hängt von der Erfahrung, den Möglichkeiten und den Gepflogenheiten des therapeutischen Teams ab.

Vorbereitung

Eine Intubation sollte gut geplant werden. Unabhängig von der Ausgangssituation wird im Rahmen der nötigen Narkose die

Atempumpe ausgeschaltet. Dies bedeutet nicht, dass der Gasaustausch zum Erliegen kommt. Durch eine Voratmung/Präoxygenierung mit reinem Sauerstoff füllt man die Gasreserve auf, also die funktionale Residualkapazität. Dieser Sauerstoff kann abhängig von der pulmonalen Ausgangsituation unter Apnoe (Zwischenatmung mit Raumluft hebt diesen Effekt schnell auf!) die Oxygenierung einige Minuten stabil halten. Das CO2 wird steigen! Man geht von 15 mmHG in der ersten Minute und 3-4 mmHG jede weitere Minute aus1. Dies wird aber in der Regel gut toleriert. Die größere Gefahr stellt die Hypoxie da.

Zur Narkose setzt man in der Regel ein Opiat,ein Hypnotikum und ein Relaxanz ein. Die eingesetzten Medikamente werden vom Arzt der Situation angepasst vorgegeben. Es ist ein Unterschied ob ein nüchterner Patient geplant intubiert wird oder ob es sich um eine

s.g. Crash Intubation in einer Notfall Situation handelt. Bei einer so genannten Crashintubation oder auch Illeuseinleitung wird man die Medikamente so verabreichen, dass die Intubation ohne Maskenbeatmung durchgeführt werden kann. Die Einleitung erfolgt innerhalb einer Minute.

Diese Medikamente müssen vor dem Beginn aufgezogen werden.

Mögliche Komplikationen sind neben Hypoxie und Hyperkapnie auch Hypotonie, erbrechen, unerwartete schwierige

Intubationsverhältnise , Tubusfehllage oder mechanische Verletzungen. Diese möglichen Komplikationen gilt es bereits bei der Vorbereitung zu bedenken.

Neben dem Arzt werden mindestens eine erfahrene Plegekraft bei dieser Maßnahme benötigt. 

Die Vorbereitung und Durchführung sollte unter entsprechender hygienischer Vorgehensweise durchgeführt werden um Folgekomplikationen zu vermeiden. 

Material:

• Medikamente wie angeordnet
• ggf. Kathecholaminperfusor
• Infusion zum einschwemmen der Medikation und Kreislaufstabilisierung
• Tubus wie angesagt / vorbereitet mit Führungsstab (weitere Größen in Reichweite)
• Larynkoskop (Spartel + Griff / funktionsgeprüft) / Spartel Grösse 4 (großer Mann) und 3 (kleine Frau)
• Absaugeinheit (funktionsfähig und eingeschaltet) mit großem Absaugkatheter
• Alternativer Atemweg (Larynxtubus,Larynxmaske) griffbereit
• Handbeatmungsbeutel mit entsprechender Maske, Möglichkeit 100% O2 also O2 Schlauch mit Demandventil oder Reservoirbeutel • Stethoskop
• Kapnometrie (Goldstandard der Tubuslagekontrolle)
• Material zur Kopfpositionierung z.B. Lagerungskissen
• Monitoring von Herzfrequenz, SpO2, Blutdruck
• Material zur Tubusfixerung, ggf. Beissschutz

Durchführung

Der Patient liegt auf dem Rücken, Die Oberkörperposition wird in Kopftieflage, flach, erhöht sein, je nach Situation und Anordnung des durchführenden Arztes  Der Kopf liegt in der s.g. Schnüffelposition, also erhöht und etwas überstreckt. Zahnprothesen sollten entfernt und eine Brille abgenommen werden. Die Absaugung läuft und ist mit einem Katheter vorbereitet. Der Patient atmet möglichst reinen Sauerstoff falls möglich über mehrere Minuten. Die Präoxygenierung darf nicht unterbrochen werden. Der Effekt wäre dann schnell aufgehoben da Raumluft geatmet wird. Nach Ansage des durchführenden Arztes werden nun die Medikamente verabreicht. Hierbei ist die Anschlagzeit der Medikamente wichtig. Das Relaxanz wird in der Regel als letztes Verabreicht. Bei einer s.g. Crash Intubation oder

Illeus Einleitung werden schnell wirksame Medikamente in rascher Abfolge verabreicht, um ohne Maskenbeatmung direkt nach Aussetzen der Spontanatmung die Intubation durchzuführen. So möchte man die Gefahr des Erbrechens unter Maskenbeatmung umgehen. Ist der Patient ausreichend narkotisiert wird der Arzt mit Hilfe des Laryngoskopes die Stimmritze einstellen und den Tubus einführen. Der Führungsstab wird entfernt und der Cuff aufgeblockt. Eine Kapnometrie wird angeschlossen und unter Beatmung zusätzlich eine Auskultation durchgeführt. 

Auskultation in folgender Reihenfolge:

• Epigastrium  - Ausschluss Tubusfehllage
• re. Lunge - Lunge wird belüftet
• li Lunge - beide Lungenflügel werden belüftet

Die Reihenfolge re- li macht Sinn, da ein zu tief liegender Tubus auf Grund des Winkels der Trachealgabelung (Carina) zu 99,9% in den rechten Hauptbronchus rutscht. Geschieht dies würde man links kein Atemgeräusch hören obwohl der Tubus nicht im Ösophagus liegt. Beim Abhören ist es sinnvoll, ein wahrgenommenes Atemgeräusch laut anzusagen.

Die Tubuslage gilt als sicher wenn die Kapnometrie(Co2 Messung im Atemgas) nach 6 Atemzügen sicher CO2 in der Exspirationsluft detektiert.(6X  wegen möglichen kohlensäurehaltigen Getränken im Magen, Kapnometrie ist der Goldstandard der Lagekontrolle) 
Wichtig : im Herzkreislaufstillstand wird aufgrund des fehlenden Blutflusses kein CO2 abgeatmet. Eine Kapnometrie kann nur unter laufender Herzdruckmassage anzeigen!

Weitere aber unsichere Zeichen der erfolgreichen Intubation sind exspiratorisches Beschlagen des Tubus, Thoraxbewegung oder SpO2 Anstieg.

Nun sollte die Tubustiefe festgestellt und auch dokumentiert werden. Die Tiefe lässt sich am Tubus ablesen und bezieht sich in der Regel auf die Zahnreihe (ZR). Sie wird bei 20-24 cm/ZR abhängig von Geschlecht und Körpergrösse liegen. Der Tubus wird wie im Arbeitsbereich üblich fixiert und ein Respirator angeschlossen.

Der Handbeatmungsbeutel

Der Handbeatmungsbeutel, Beatmungsbeutel oder auch Ambubeutel stellt die einfachste Form eines Beatmungsgerätes da. Er sollte als Backup bei jedem beatmeten Patienten zur Verfügung stehen. Jedem Beatmungsbeutel kann Sauerstoff zugeführt werden. Technisch lassen sich hier auch 100% O2 erreichen.Es ist ebenfalls denkbar einen PEEP über ein im Exspirationsschenkel angebrachtes Ventil zu erzeugen.