Von Baro-, Bio- und Atelektasentrauma

Barotrauma

Hoher Druck und großes Volumen führt zur mechanischen Schädigung der Alveolen. 

Biotrauma

Die alveoläre Schädigung erzeugt Entzündungsreaktionen. Es kommt zu einer Störung ihrer Funktion und durch Mediatoren wird eine weitere Schädigung ausgelöst

Atelektasentrauma

Aufgrund von Aufhebung der Zwerchfellaktivität und Umkehr der Druckverhältnisse werden Atelektasen begünstigt. Nach Einleitung der invasiven Beatmung sind innerhalb von Minuten Atelektasen im  dorsobasalen (hinten ,äußeren) Bereich nachweisbar. Diese nichtbelüfteten Bereiche führen durch Verschiebung gegen belüftete Bereiche zu Scherkräften bis zu 140mbar und können so eine zusätzliche Schädigung begünstigen.

 

Sauerstoff ist giftig ?

Sauerstoff in hohen Dosen verabreicht kann die Lunge schädigen. Es kann z.B. bei längerer Beatmung mit 100% ein ARDS ausgelöst werden. Reaktiv kommt es zur Freisetzung von Botenstoffen, die zu Reaktionen innerhalb des Lungenparenchyms im Sinne eines ARDS führen. Reiner Sauerstoff begünstigt die Entstehung von s.g. Resorbtionsatelektasen.

Ziel sollte es deshalb sein, den FiO2 mindestens unter 60% zu halten. Ein SaO2 von über 90% wird dabei als ausreichend angesehen.

 

Ventilator assoziierte Pneumonie 

Neben der Atemgasklimatisierung stört unser invasiver Atemweg auch die Infektabwehr. Er stellt eine Schienung direkt in die Lunge da. So ist es auch kein Wunder das die VAP (ventilator assoziierte Pneumonie) eine gefürchtete Komplikation ist. Innerhalb weniger Tage steigt die Rate der VAP’s an. Deshalb sollte eine Beatmung generell nur so kurz wie möglich/nötig durchgeführt werden. 

Jede Intensivstation sollte ein VAP Bundel definiert haben. Mit dieser Kombination von 3 Maßnahmen lässt sich die VAP Rate senken. mögliche Maßnahmen im Rahmen des VAP Bundles:

  • 30 (45) Grad Oberkörper Hochlagerung
  • 2X tgl. Mundpflege mit Hexititin
  • daily awaking / angepasste Sedierung / Sedierungs Scoring 
  • Weaningprotokoll
  • frühzeitige enterale Ernährung
  • subglotische Absaugung / Cuffdruckkontrolle
  • hygiensche Händdesinfektion vor und nach Manipulation

Pneumothorax                                                      

Beim Pneumothorax kommt es zur Schädigung des Lungengewebes mit

Luftaustritt in den Pleuraspalt. Unter einer Überdruckbeatmung besteht jetzt die große Gefahr eines Spannungspneumothorax. Durch den Überdruck wird Luft in den Pleuraspalt gedrückt und komprimiert im Verlauf Lunge und Herz. Dies ist eine lebensbedrohliche Notfallsituation.

Abhängig von Lage und Ausmaß muss ein Pneumothorax beim beatmeten Patienten effektiv drainiert werden. Diese Drainage wird nicht ohne ärztliche Anordnung abgeklemmt. Auch für Transporte muss die Drainage offen bleiben, da sonst Luft aus der Lunge in den Pleuraspalt fisteln könnte und innerhalb von kürzester Zeit ein Spannungspneu auftreten kann. Und wer möchte diese Situation schon auf einem Transport erleben. Im Zweifel ist es sicherer eine solche Drainage zur Atmosphäre zu öffnen, als sie abzuklemmen!

Die ungeplante Extubation

Es kann der Moment kommen in dem man auf einen Alarm reagiert und im Zimmer feststellen muss, dass der Beatmungszugang nicht mehr in den Atemwegen platziert ist. Jetzt sollte man wissen das 50% der ungeplanten Extubationen nicht zur Reintubation führen!

Also Hilfe holen, sich den klinischen Überblick verschaffen und Situationsabhängig O2 Gabe oder auch eine Maskenbeatmung einleiten. Ein Handbeatmunsgbeutel mit Maske sollte bei jedem beatmeten Patienten griffbereit sein. Man sollte seinen Aufbau kennen und auch eine entsprechende Sauerstoffversorgung herstellen können.

Ob eine Reintubation nötig ist hängt sicher von den Umständen, die zur ungeplanten Extubation geführt haben und vom klinischen Problem ab.

 

Der Notfall - was tun?

Mit der Zeit nimmt die Erfahrung zu und der „persönliche Notfall“ wird weniger häufig auftreten.

 Aber gerade am Anfang seiner Zeit in der intensivmedizinischen Versorgung muß in vielen Situationen erst gelernt werden, diese einzuschätzen und zu beherrschen. Deshalb gilt immer in unklaren / gefährlichen Situationen einen Arzt oder einen erfahrenen Kollegen zu alarmieren. 

Kommt es z.B. zu einem Sättigungsabfall, ist es sinnvoll, wie folgt zu reagieren:

  • Hilfe holen
  • FiO2 auf 1,0 / 100%
  • Respiratorcheck - funktioniert ?  Alarm ?
  • Atemweg liegt sicher ?
  • Atemweg ist durchgängig ? Sekret ? Absaugen ?
  • Keine Ventilation ? Dann Handbeatmungsbeutel 100%

Der Arzt oder ein erfahrener Kollege kann evtl. ein einfach zu behebendes Problem erkennen und rasch die Situation entspannen.

Kommt es zum Herzkreislaufstillstand sollte man die Beatmung auf Handbeatmung mit einem FiO2 von 1,0 umstellen. Man kann auch eine Reanimation am Respirator durchführen, dieser muss jedoch in der Regel umfangreich umgestellt werden, um die Ventilation zu sichern. (VCV , pmax 90 , schneller Flow)

Allgemein sollte die Beatmung unter Reanimation mit einem Tidalvolumen von 500 ml und einer 10ér Atemfrequenz  durchgeführt werden.

 

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